与普遍的看法相反，癌症治疗后存活五年等同于治愈，而激素敏感性（雌激素和/或孕激素受体阳性）乳腺
肿瘤在术后至少 20年内具有稳定的复发风险最初的诊断，即使是非常小的淋巴结阴性肿瘤。
总体而言，雌激素受体阳性肿瘤在诊断后的5年至20年内复发（远距离复发）的可能性为10％至41％以上，患有这些肿瘤的人仍有生命危险。
出于多种原因，意识到晚期复发的风险很重要。人们常常得知自己的
乳腺癌在15年后又回来了，这使人们感到震惊，而那些不懂得这种风险的亲人在面对恐惧时通常不太可能提供支持。
尽管化学疗法对晚期激素治疗的风险影响很小，但估计这种风险可能有助于确定谁应该接受延长的激素治疗（超过5年）。最后，就转移部位和生存而言，晚期复发可能不同于早期复发（五年内）。
诸如初始肿瘤大小，累及结节数和受体状态等因素会影响晚期复发的风险，但肿瘤生物学似乎发挥最大作用，并且研究正在积极寻找观察基因表达和拷贝数以预测的方法风险。
发病率和统计
激素敏感性乳腺癌（雌激素和/或孕激素受体阳性的乳腺癌）约占乳腺癌的70％。尽管有些三阴性肿瘤也有风险，但这些肿瘤在五年后比在诊断后的头五年更可能复发（超过50％）。
在过去，人们对晚期转移的了解较少，因为许多研究仅在很短的时间内（例如诊断后的五年内）跟踪人们。为了更好地了解晚期复发的发生率，2017年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究对75岁以下无癌症证据的人群进行了诊断后5年至20年之间的复发率研究（荷尔蒙治疗（他莫昔芬或芳香酶抑制剂）治疗五年后无病）。1个
对于那些患有激素受体阳性肿瘤的人，从五年到20年每年都有 稳定 的复发率。少数三阴性乳腺癌患者也出现了晚期复发。1个
低估了复发的风险
由加拿大乳腺癌网络领导的一项调查发现，女性常常低估了其晚期复发的风险。在调查中，只有10％的人知道他莫昔芬治疗5年后有复发的风险，而40％的人认为达到5年大关后可以治愈。2
许多乳腺癌幸存者低估了其晚期复发的风险。
早期复发与晚期复发
任何时候乳腺癌的复发都是毁灭性的。虽然该疾病已经转移时才诊断出6％至10％的乳腺肿瘤（第4期），但90％至94％的转移性乳腺癌代表了早期早期乳腺癌的远处复发（最初是I期癌症，第二阶段或第三阶段）。
由于远处转移导致大约90％的乳腺癌死亡，因此寻找降低复发风险的方法对于提高该病的生存率至关重要。总体而言，据估计大约30％的乳腺癌会在远处复发。
了解复发
乳腺癌的复发可能是局部的（在乳房内），局部的（涉及附近的淋巴结）或远处的（扩散到骨头，肺，肝或脑等区域）。这里讨论的是远距离复发。
乳腺癌在哪里传播？
整体复发的危险因素
有几种风险因素总体上会增加复发风险（合并早期和晚期复发）。这些包括：
肿瘤大小：早期和晚期，较大的肿瘤比较小的肿瘤更容易复发。
淋巴结阳性：已扩散到淋巴结的肿瘤比未扩散的
淋巴瘤更容易在任何时间复发。
诊断年龄：乳腺癌的复发在年轻人中更为常见。
接受的治疗和对治疗的反应：化疗和激素治疗（他莫昔芬或芳香酶抑制剂）均可降低头五年复发的风险。
肿瘤等级：侵袭性较高的肿瘤（3级）比侵袭性较低的肿瘤（例如1级）更容易复发，尤其是在头五年
还有一些因素似乎并未影响复发的风险。接受乳腺切除术或经放射肿块切除术的妇女的复发率是相同的，而进行单或双乳腺切除术的妇女的复发率是相同的。
受体状态和复发：早期和晚期
在讨论受体状态和复发率时，重要的是要注意，没有两个肿瘤是相同的，而且乳腺癌（甚至那些具有相同受体状态的乳腺癌）是一组异质性肿瘤。就是说，受体状态在何时可能复发中起重要作用。
对于雌激素受体阴性的肿瘤（HER2阳性或三阴性），复发的风险在诊断后的两年左右达到峰值，并且在五年后相对罕见。
相比之下，在接受激素治疗的人群中，相比头五年，诊断后五年以上，雌激素和/或孕激素受体阳性的肿瘤更有可能复发。也就是说，某些荷尔蒙阳性肿瘤比其他肿瘤更容易复发。
对于雌激素受体阳性的乳腺癌（激素敏感性肿瘤），五年后会发生一半以上的复发。
治疗和复发：早期和晚期
治疗在早期和晚期复发中也都起作用。尽管化学疗法可以在头五年显着降低复发风险，但对晚期复发风险的影响要小得多。
激素疗法可降低头五年复发的风险（他莫昔芬可降低三分之一以上的风险，而芳香酶抑制剂则可降低更多的风险），但也可以降低晚期复发的风险。正是由于这种风险的降低，才导致建议将高危人群的激素疗法延长至五年以上。
激素治疗从五年延长到十年可以降低晚期复发的风险，但是复发的风险需要权衡持续治疗的副作用。
一项2019年的研究发现，患有腔管A瘤的人在诊断后的15年中继续从他莫昔芬疗法中受益匪浅。3
在患有早期乳腺癌的绝经后妇女中，在芳香酶抑制剂中添加双膦酸盐（Zometa或Bonefos）可能会改善生存率，但要确定对晚期复发的影响还为时过早。双膦酸盐可降低发生骨转移的风险，但远距离晚期复发的最常见部位是脑，肝和肺。
双膦酸盐治疗早期乳腺癌
与晚期复发相关的因素
如前所述，晚期复发的风险因素可能不同于前五年发生的复发。
肿瘤大小和淋巴结状态
复发的风险与原始肿瘤的大小以及阳性淋巴结的数目有关，尽管仅这些因素并不能解释所有的复发。在之前提到的2017年研究中，对于经过五年荷尔蒙治疗后无癌的女性来说，对于那些已经扩散到四个或更多淋巴结的大肿瘤的患者，复发风险最高（在接下来的15年中为40％ ），最小的是淋巴结阴性小肿瘤。
然而，直到诊断后至少20年，这些小的淋巴结阴性小肿瘤复发的风险仍然很高，每年约1％。1个 由于转移性乳腺癌的预期寿命（目前约为3年），死亡风险在一定程度上落后于复发。
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在这些范围内，具有较大肿瘤（T2）的女性比具有较小肿瘤（T1）的女性的复发风险更高。在本研究中，肿瘤等级和Ki-67仅具有中等预测价值，而孕酮受体状态和HER2状态无预测价值。
值得注意的是，在诊断后的5年到20年之间，具有1-3个淋巴结阳性的女性在远处复发的可能性是前五年的两倍，而那些淋巴结阴性的女性大约是晚期复发的可能性是早期复发的四倍。
恒定的复发率意味着雌激素受体阳性乳腺癌在诊断后15年至16年之间复发的风险与在诊断后5年至6年之间复发的风险相同。
孕激素受体状态
雌激素受体阳性但孕酮阴性的肿瘤在头五年中似乎具有更高的复发风险，尤其是在高度增殖的肿瘤中。4
孕激素受体状态对晚期复发的影响尚不清楚，不同研究的结果相互矛盾。发表在《肿瘤学》上的一项研究探讨了10年后复发的危险因素。在这项对4774例患者的研究中，10年无病生存率为79.5％，而10年及以后复发的发生率为5.8％。发现诊断时阳性淋巴结以及孕激素受体阳性肿瘤与极晚期复发显着相关。5
雌激素受体阳性
不同程度的雌激素敏感性不只是简单地“存在或不存在”，某些雌激素受体阳性肿瘤对雌激素作用的敏感性要远高于其他雌激素受体阳性肿瘤。在2016年的一项研究中，几乎所有经历了晚期复发的人都具有较高的雌激素受体滴度（大于或等于50％）。肿瘤等级较低的癌症在五年后也更有可能复发。6
晚期复发的影响
远距离复发的影响不能足够强调。乳腺癌一旦转移，就无法治愈。虽然有些长期幸存者患有4期乳腺癌（转移性），但目前的平均预期寿命仅为3年左右。
第四阶段乳腺癌的预期寿命和长期幸存者
预测晚期复发
考虑到晚期乳腺癌复发的重要性，研究人员研究了多种预测晚期复发的方法。
计算器（CTS-5计算器）是一种工具，可使用肿瘤大小，淋巴结数目，年龄和肿瘤等级来预测内分泌治疗五年后的远处复发。它将未来五年至十年内的复发风险分为低风险（小于5％），中风险（5％至10％）或高风险（大于10％）。
不幸的是，临床，病理学（在显微镜下）和免疫组化亚型（受体状态）的发现可以给出一个估计值，但是对于任何特定个体预测晚期复发的能力有限。
因此，研究人员一直在评估生物学因素（分子亚型）以进一步缩小危险人群的范围。分子亚型可分为：
内在亚型，基于基因表达（PAM50）
基于拷贝数和基因表达的整合亚型（IntClust）
总的来说，一组基因组测试似乎比任何单个测试都更加准确。
内在亚型和晚期复发
已经评估了许多不同的方法来预测晚期复发的能力。其中一些包括：
雌激素反应性基因的更高表达：2018年的一项研究发现，ER + / HER2阴性乳腺癌的患者中，雌激素反应性基因的表达更高（使用mRNA谱图）并且未经长期激素治疗的患者术后复发的风险较高5年。7
多基因测定：几种多基因测定可能有助于预测晚期复发，但是使用此信息来确定何时延长激素治疗需要更多的研究。2018年对18种基因，10年签名的评估发现，有关预后的信息与其他测试类似，包括Oncotype DX复发评分，Prosigna PAM50复发风险评分，乳腺癌指数和IHC4。8
整合亚型和晚期复发
根据在《自然》（Nature）上在线发表的2019年研究结果，研究人员最近开发了一种模型，以识别11种具有不同风险和复发时间的乳腺癌亚型 。
鉴定出四种与晚期复发高风险相关的综合亚型（复发率在47％至62％之间）。这四种亚型总共占雌激素受体阳性和HER2阴性的乳腺癌的约26％。9
这些亚型包括肿瘤中具有丰富的拷贝数改变的基因，这些基因被认为可以促进癌症的生长（驱动基因突变或改变），包括：
CCND1
FGF3
EMSY
PAK1
RSF1
ZNF703
FGFR1
RPS6KB1
我的C
（值得注意的是，其中一些是可靶向的，这意味着当前有针对基因突变或其他改变的靶向疗法）。
他们还能够确定五年后不太可能复发的三阴性肿瘤亚组，以及人们继续处于晚期复发风险的亚组。一个乳腺癌复发计算器，包括综合亚型已经开发，但在当前的时间，这意味着单独研究目的。
诊断后5年的循环肿瘤细胞
此外，在诊断后五年进行活检（血液测试样本）以检查是否存在循环肿瘤细胞，也可能有助于预测晚期复发。
在《美国医学会杂志》（JAMA）上发表的2018年研究中，被诊断出五年后血液中有癌细胞（循环肿瘤细胞）的女性发生复发的可能性是没有癌症的女性的大约13倍。该发现仅对患有雌激素受体阳性肿瘤的妇女有意义，而血液中有循环肿瘤细胞但雌激素受体阴性肿瘤的妇女均未复发。10
在决定是否应继续激素治疗超过五年的决策时，使用液体活检来预测复发仍处于研究阶段。
就是说，这些发现以及分子亚型为医生们提供了希望，使他们能够更好地预测将来谁应该接受激素治疗。
为什么晚复发？
迄今为止，癌细胞一直处于休眠状态的原因一直困扰着研究人员，并且很难进行研究。休眠癌细胞难以检测，并且缺乏动物模型。已经提出了几种假设来解释这些细胞如何保持休眠状态以及如何使其重新激活或“唤醒”。这些细胞虽然处于休眠状态，但实际上对诊断为早期疾病的人们构成最大威胁。
据认为，在大多数情况下，乳腺癌细胞在被检测出癌症之前就已经转移（少量或微转移），大约30％的早期乳腺癌患者的骨髓中发现了癌细胞。由于这些细胞没有活跃地分裂，因此它们对诸如化学疗法等会干扰细胞分裂的治疗不敏感。
无论其机制如何，肿瘤微环境也可能发挥作用。癌细胞不是单独起作用，而是实际上“募集”附近的正常细胞以协助其生长和存活。转移性癌细胞与肿瘤微环境之间的串扰会影响免疫监视（免疫系统是否看到癌细胞），血管生成（允许肿瘤生长的新血管的生长）等等。11
在2019年，科学家确实发现了一组基因，这些基因似乎可以帮助使某些癌细胞（
骨髓瘤）处于休眠状态，从而希望在了解休眠生物学方面的进展即将到来。12
鉴于休眠癌细胞的重要性，英国（UK）设立了一项挑战（大挑战奖），以供科学家识别和靶向休眠癌细胞。如果可以开发出使癌细胞保持休眠状态的治疗方法，或者即使在休眠状态下也可以摆脱癌细胞的治疗方法，则可以在生存方面取得重大进展。
减少后期复发的风险
对于患有雌激素受体阳性乳腺癌（和某些三阴性肿瘤）的人来说，减少晚期复发的风险对于减少该病的死亡至关重要。
药物治疗
虽然化学疗法主要减少早期复发，但是激素疗法可以减少晚期复发的风险。不幸的是，他莫昔芬和芳香酶抑制剂均具有会降低人的生活质量的副作用，并且必须仔细权衡每个人延长治疗五年以上的风险和收益。他莫昔芬治疗五年后，将他莫昔芬或芳香酶抑制剂再延长治疗五年，可使晚期复发的风险降低2％至5％。7
有一些研究（但不是全部）表明，定期服用阿司匹林与复发风险较低有关，但阿司匹林也与副作用有关。目前正在进行一项临床试验，有望更好地确定阿司匹林在这种情况下的作用。在此之前，人们可以与肿瘤科医生讨论其益处和风险，尤其是在存在阿司匹林可能有益的其他原因（例如降低
心脏病风险）的情况下。
妇女可以做什么
妇女可以采取一些措施来降低其晚期复发的风险。
定期运动（每天30分钟）可降低罹患乳腺癌以及各种原因导致的死亡的风险。
尽管维生素D的作用仍不确定，但对每个人的维生素D水平进行测试都非常重要。维生素D缺乏与骨质流失有关，这是大多数应对乳腺癌的人所关注的问题。
如果您超重，减轻体重或保持健康的体重也很重要。
非药物治疗方式可降低复发风险
未来发展方向
正在进行的研究不仅是为了更好地了解谁可能复发较晚，而且正在评估减少这些复发的潜在方法。有关阿司匹林，ω-3脂肪酸和辅助疗法的研究正在进行中，这是与Afinitor（
依维莫司）和Plaquenil（羟基氯喹）一起进行的“ CLEVER”研究，希望能靶向休眠的癌细胞等。
研究人员还想知道在早期乳腺癌中是否使用CDK4 / 6抑制剂（例如Ibrance（palbociclib）或Kisqali（ribocicib））可能会降低复发率，但目前尚无证据。
防止休眠癌细胞“唤醒”
尽管很重要，但有关引发休眠细胞唤醒的研究仍处于起步阶段。
筛查复发
尽管有一些测试可以在出现症状之前检测出乳腺癌复发（参见生物标志物），但目前尚无早期诊断出复发的证据。
应对复发的恐惧
应对恐惧的恐惧可能具有挑战性，尤其是当雌激素受体阳性乳腺癌的复发风险持续存在时。过去，许多人都感觉到，如果他们达到五年的标准，他们无家可归的机会就很高。不幸的是，长期的研究消除了这一信念。
某种程度的恐惧可能是一件好事。人们认识到乳腺癌会复发，这通常会促使人们在进行随访时要格外小心，并进行健康的生活方式改变以降低风险。然而，太多的恐惧可能会瘫痪。
如果您正为此恐惧而挣扎，那么寻求专业帮助可能是明智的。实际上，甚至有研究将心理支持与生存联系起来。
“五年治疗”的神话和污名
许多人仍然认为，乳腺癌，甚至是激素阳性疾病，五年后基本可以治愈。这可能导致家庭误会。不了解晚期复发的亲人可能会低估您的感受，或者在每次头痛时都认为“脑瘤”时会批评您。
直到有关晚期复发的信息广为人知，即使令人沮丧，您可能仍需要教育亲人有关风险的知识，以及在出现新的或无法解释的症状时为什么要担心的问题。
应对癌症复发的9种方法
五年后癌症复发
当癌症在远处复发时，它不再是早期乳腺癌。癌症的特征也可能改变。最初雌激素受体阳性的肿瘤现在可能是阴性的，反之亦然（称为“不一致”）。HER2状态也可以更改。
出于这个原因，并且由于现在有许多可针对性的改变（可以治疗特定基因改变的药物），对人们进行肿瘤的活组织检查和基因检测（例如下一代测序）非常重要。
晚期与早期癌症复发的预后
与雌激素受体阳性乳腺癌的早期复发相比，晚期复发具有更好的预后。一项2018年《临床乳腺癌》研究发现，晚期复发患者与早期复发患者相比，复发后的生存时间明显更长（52个月对40个月）。在这项研究中，肺是晚期远距离复发的最常见部位。13
来自韦尔维尔的话
得知晚期复发在激素受体阳性乳腺癌中很普遍可能会令人不安。五年后的恒定复发率与流行的观点相反，即生存五年等于治愈，或者至少每年存活下来意味着复发风险较低。
尽管我们经常听到三阴性或HER2阳性乳腺癌“更差”，但无论您患有哪种乳腺癌，都存在挑战。在某些方面，激素受体阳性的肿瘤更可治疗，但可能无法治愈。
每个乳腺癌都是不同的，甚至相同阶段和受体状态的癌症也是一组异质性肿瘤。因此，与您的肿瘤科医生讨论您的特定癌症非常重要。有些人显然从延长的荷尔蒙治疗（超过五年）中受益，但对另一些人来说，风险大于收益。
与癌症治疗的所有方面一样，要解决晚期复发的风险，您需要自己成为治疗的倡导者。积极参与乳腺癌社区，不仅可以给您提供与其他应对长期复发风险的人交谈的机会，而且可以了解有关复发风险的最新研究以及降低复发风险的可能选择。
