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    局部晚期肺癌 免疫治疗望使它临床治愈

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  • 来源:网络收集
  • 收录时间:2020-01-27

导读:免疫治疗已经成为肺癌临床继手术、化疗、放疗、靶向治疗后的另一重要治疗手段。近几年,肺癌免疫领域犹如兵家必争之地,抗PD-1单抗和抗PD-L1单抗占据了主要研发市场,Durvalumab(

免疫治疗已经成为肺癌临床继手术、化疗、放疗、靶向治疗后的另一重要治疗手段。近几年,肺癌免疫领域犹如兵家“必争之地”,抗PD-1单抗和抗PD-L1单抗占据了主要研发市场,Durvalumab(“I”药)作为PD-L1抑制剂后来居上,在非小细胞肺癌(NSCLC)、小细胞肺癌(SCLC)领域的成就都称得上“可圈可点”。
 
无论是在Ⅲ期肺癌治疗领域掀起“太平洋海啸”的PACIFIC研究,还是最新公布的一线治疗Ⅳ期NSCLC患者的POSEIDON研究,亦或是在广泛期SCLC治疗中创造史上最长生存治疗方案的CASPIAN研究,Durvalumab都为肺癌治疗带来了全新的选择。
 
Ⅲ期肺癌治疗现状,不断升级的治疗之路
 
对于肺癌晚期的认识,我们依然存在误区。临床上,根据肿瘤的大小位置、周围淋巴结的转移情况和远处器官的转移情况,可以分成癌细胞依然局限在肺区的Ⅲ期肺癌和已经有其他远处器官转移的IV期肺癌,而IV期才是真正的肺癌晚期
 
在Ⅲ期肺癌的阶段,癌细胞出现扩散但仍局限在胸腔内,会扩散转移至胸腔其他部位的淋巴结或胸腔内的其他主要器官,如心脏或动脉。因此Ⅲ期肺癌也被称为局部晚期肺癌,但是也很难通过手术清除所有癌细胞。而远处转移的IV期患者,则完全没有手术切除的机会。过去很长时间内,Ⅲ期肺癌的标准治疗是同步放化疗,但效果不如人意。如何在标准治疗之外,尽可能地延长患者的生存时间,成为了科学家困扰很久的疑问。
 
治疗方案不断革新,预后却仍不容乐观
 
回顾Ⅲ期肺癌过去20年的治疗历史,我们发现,科学家一直在为延长Ⅲ期肺癌患者的生存而努力。20世纪90年代以前,放疗一直稳居Ⅲ期肺癌的标准疗法;1995年,NSCLC协作组对1965至1991年间52项随机临床研究进行荟萃分析发现,放疗联合化疗的生存期优于单纯放疗[1];2000年以后,同步放化疗或是序贯放化疗的选择问题成为了争论不休的话题,2011年美国肿瘤放射治疗协作组发表了RTOG9410试验结果,无法手术的Ⅲ期NSCLC患者随机分为同步放化疗组和序贯化放疗组,结果显示同步放化疗组的5年总生存(OS)率显著高于序贯化放疗组(16%vs10%),同步放化疗逐渐成为了临床的标准治疗手段。
 
既往的中国临床肿瘤学会(CSCO)指南,对于Ⅲ期NSCLC的推荐方案仅限于单纯放疗、单纯化疗或序贯放化疗,国际指南则以同步放化疗为主。而同步放化疗后也未有较好的序贯方案,患者的生存率依然不尽满意,IIIA期的患者5年生存率为36%,IIIB期为26%,IIIC期仅有13%。
 
因此,如何延长Ⅲ期肺癌患者的肿瘤控制时间,提升患者的生存时间成为了医学界关注的焦点与难点。
 
免疫治疗初现曙光,PACIFIC研究掀起一场海啸
 
2017年PACIFIC研究首次在欧洲肿瘤内科学会(ESMO)大会上公布,随后研究2次发表于《新英格兰医学杂志》,Ⅲ期肺癌的免疫治疗方案初现曙光。
 
PACIFIC研究是一项国际的多中心、随机、双盲Ⅲ期临床试验。研究入组的患者均为不可手术的、接受了根治性同步放化疗后疾病稳定的Ⅲ期肺癌患者,一共包含来自26个国家235家医院的713名患者,按照2:1的比例分组。试验组接受Durvalumab治疗,10mg/kg,2周一次,最长治疗1年。对照组接受安慰剂治疗。
 
2017年,PACIFIC研究首次公布的结果显示,Ⅲ期不可切除NSCLC在同步放化疗后,给予Durvalumab巩固治疗的疗效明显优于安慰剂对照组,其结果的冲击力不亚于太平洋海啸。相比于安慰剂,Durvalumab延长了3倍的无进展生存期(PFS):16.8个月vs5.6个月,降低了48%的疾病进展或死亡的风险。同时结果发现,不论患者性别、年龄、腺癌/鳞癌种类、有/无吸烟史,并且不受PD-L1表达量的限制,Durvalumab组均展示出一致的PFS获益[4]。
 
至此,PACIFIC研究在Ⅲ期肺癌治疗领域掀起的“太平洋海啸”,开启了免疫治疗的新篇章。
 
把握治疗窗口期,Ⅲ期肺癌放疗联合免疫获益明确
 
1+1>2,联合免疫带来更多可能
 
靶向治疗和免疫治疗的发展使得肿瘤治疗迈入“精准时代”。然而,精准医学时代要求我们让正确的患者在正确的时间接受有效的治疗。因此,精准锁定患者人群和治疗窗口是实现“精准医疗”的关键一步。
 
我们可以明确的是,Ⅲ期肺癌占全部肺癌的15%-20%,却是疾病状态变化的关键窗口时期。这个“关键”在于Ⅲ期肺癌与IV期肺癌不同,Ⅲ期肺癌局限在单侧肺区,还没有发生远端转移,属于局部晚期,这个阶段的肺癌不属于真正意义上的“晚期”,患者仍然有治愈的机会。
 
庆幸的是,PACIFIC研究给了我们一个重新认识Ⅲ期肺癌的契机,这个20多年来都没有实质性进展的领域迎来了免疫的东风。无论是从PACIFIC研究的临床数据出发,亦或是追溯到临床前研究关于免疫协同效应的探索来看,1+1>2的效应并不难实现。
 
从机制上看,现有的大量证据表明,放射治疗能够增益机体的免疫功能。EncouseB.Golden等人研究认为,放疗可以通过高度调控诱导肿瘤细胞以凋亡、自噬和有丝分裂障碍等方式死亡,诱发肿瘤细胞释放肿瘤特异性抗原,结合特定的免疫疗法策略可以增强免疫细胞的杀伤能力,从而使肿瘤得以控制。GiovanniGermano等人的研究则表示,射线能靶向破坏细胞的DNA,肿瘤细胞产生新的抗原亦会诱发机体的免疫应答。
 
反过来,免疫治疗也能解决放疗效果的一些瓶颈,比如免疫治疗会使肿瘤血管正常化,从而破除肿瘤常见的乏氧状态,使癌细胞对射线更敏感,容易被放疗杀伤[7]。
 
目前PACIFIC方案(放化疗+Durvalumab)是唯一的放疗联合免疫治疗的成功探索。未来,免疫治疗联合放疗,必然会成为抗击癌症的重要治疗手段。
 
PACIFIC海啸余波未平,缔造Ⅲ期肺癌生存新高度
 
从2017年PACIFIC研究首次公布数据带来的“冲击”以来,连续三年,PACIFIC海啸余波仍未平息。10月14日,国际肺癌核心期刊《Journalofthoraciconcology》杂志上重磅刊登了PACIFIC研究的3年生存率数据[8]。在安慰剂组中位OS已达到的情况下,Durvalumab组患者依然长期生存,中位OS尚不成熟。
 
本次研究OS更新显示,Durvalumab组的生存获益与既往研究报道相似。截至2019年1月31日,已有48.2%的患者死亡(Durvalumab组=44.1%vs安慰剂组=56.5%)。相比安慰剂组,Durvalumab组的死亡风险降低了31%(HR=0.69,95%CI0.55-0.86)。安慰剂组的中位OS为29.1个月,而Durvalumab组尚未达到研究终点。
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